薄毛ガイド > 店舗情報無料登録フォーム

「気になる!薄毛ガイド」店舗情報無料登録フォーム

このページでは暗号化通信を導入し、お客様の個人情報を保護しています。

「気になる!薄毛ガイド」へ店舗情報を登録されたいメーカー様・サロン様・クリニック様は、こちらのフォームよりお申込み下さい。
印は入力必須項目です。必ずご記入ください。

メーカー・店舗・クリニック名
法人名
代表者名
ご登録担当者名
連絡用メールアドレス
連絡用電話番号
住所 郵便番号:

都道府県:


記入例: 渋谷区幡ヶ谷○-○-○ ○○ビル ○○○号
法人登記住所 店舗所在地と同じ
(店舗所在地と異なる場合は下記にご記載ください。 )
営業時間
休業日
お客様用電話番号
最寄駅
記入例:JR新宿駅徒歩5分
ホームページURL
サービス内容
【男性用】 【女性用】
かつら・ウィッグ かつら・ウィッグ
医療用かつら 医療用かつら
育毛発毛(サロン) 育毛発毛(サロン)
育毛発毛(医療機関) 育毛発毛(医療機関)
増毛 増毛
医療植毛 医療植毛
かつら用付属品 かつら用付属品
お問い合わせ、ご要望等がございましたら、詳細をご記入ください。
■アンケート
「気になる!薄毛ガイド」運営の参考とさせて頂きますので、是非アンケートへのご協力をお願い致します。 尚、アンケートで頂いた情報データは、当サイト運営の参考とさせて頂く以外の目的では使用致しません。
Q1) 「気になる!薄毛ガイド」をどちらでお知りになりましたか?(複数回答可)
Yahoo! JAPAN
Google
MSN
からだネット・インプラントネット・歯医者さんネット等、弊社運営サイト
雑誌
他のホームページから
その他
Q2) インターネット上の広告について
興味がある
あまり興味がない
Q3) インターネット上に広告は出していますか?
すでに広告を出している
これから出すことを考えている
広告を出す予定はない
Q4) どのサイトに広告を出していますか?(複数回答可、現在・過去どちらでも可)
   (すでにインターネット上に広告を出している方のみご回答下さい)
Yahoo! JAPANのバナー広告
オーバーチュア広告
Googleアドワーズ広告
その他サイトでのバナー広告
差し支えなければサイト名をご記入下さい


入力情報の不足により、入会審査を行うことができない場合は、
掲載を控えさせていただいておりますのでご了承ください